0 引言

住院病案首页是整个住院病案资料信息的整合,一份完整、全面的住院病案首页包含了患者的基本信息、住院诊疗过程信息、护理信息、医疗费用信息等,它不仅能最直观地反映患者的病情和诊疗过程,也是医疗质量与安全评价、医院绩效考评、医学教研等的重要数据来源[1]。因此, 住院病案首页数据的完整、准确、真实是医院管理层决策和医疗、教学、科研的信息基础。随着诊断相关分组( diagnosis related groups,DRGs) 在我国各地区的逐步推行并在广西梧州市先行试点, 住院病案首页作为DRGs 分组最为重要的数据来源，其数据质量越来越受到医院领导层、医疗卫生行政管理部门的看重。在住院病案首页的诊疗信息中,主要诊断的选择、其他诊断的填写、主要手术及操作名称的选择以及其他手术和操作的填写都是最重要的填写内容,对病例能否进入DRGs 分组将产生直接影响，因此筹备前期对住院病案首页数据质量进行抽查并及时发现问题所在对下一步DRGs 分组的质量有着重要的意义。

1 数据来源与分析

1.1 数据来源

北京市DRGS 付费项目组数据质量监管专家团队对广西梧州市开展医保DRGs 支付试点工作的十家医疗卫生机构共2264 份病历进行了医保病案首页数据质量检查。检查数据质量情况整理见表1、表2。

表1 梧州市2019 年数据质量情况检查例数 错误例数 病案首页数据准确率其他诊断填写完整正确率主要诊断选择正确率主要手术及操作选择正确率其他手术及操作填写完整正确率2264 1543 68.2% 57.33% 53.39% 84.15% 41.63%

表2 梧州市2019 年不同等级医院数据质量情况对比其他手术及操作填写完整正确率三级 1273 904 71.01% 55.85% 57.38% 85.05% 47.36%二级 991 639 64.48% 59.23% 47.53% 82.79% 28.77%主要手术及操作选择正确率医院级别 检查例数 错误例数 病案首页数据准确率其他诊断填写完整正确率主要诊断选择正确率

1.2 数据分析

本次实查病历2264 份，存在各种问题的病历1543 份，占抽样检查病案总数的68.2%。共检出问题2795 条（一份病历可以出现多个错误）。主要诊断错误966 例（一份病例只有一个主要诊断）占错误总数的34.6%，其他诊断错误995例次，占错误总数的35.6%，主要手术及操作错误415 例（一份有手术病例只有一个主要手术），占错误总数的14.8%，其他手术及操作错误415 例次，占错误总数的14.8%。

2 住院病案首页数据采集质量的影响因素

2.1 工作人员因素

2.1.1 医师

部分医师在采集病史时责任心不够强,致使住院病案首页信息填写项目存在错项、空项或不完整的现象。

2.1.2 信息录入人员

病案信息录入人员有时因为工作量大等各种缘由无法将每一份病案上的信息准确地录入电脑，过后也没有认真审核完所有的录入信息,导致不能及时纠正自己的错误或者发现医师填报错误并及时督促其更正。

2.1.3 编码员

编码员对一些临床疾病尤其是复杂的疑难杂症、新发生的疾病了解不够全面和透彻，导致未能准确编码，出现错编或漏编的情况。对于一些复杂的手术过程，未能深入病案了解详细的手术步骤，出现少编一个可独立出来的手术操作方式。

2.2 管理因素

2.2.1 没有健全的数据采集质量监控体系，无法对医师的填报内容、病案科信息录入人员录入的内容进行有效监管

病案首页信息录入的内容正确与否，没有人复核，信息质量问题频出，对此，梧州市大多数试点医院缺乏有效的监控手段。

2.2.2 医院管理层对住院病案首页数据质量重视度不够

部分管理层由于自身知识水平的局限性和缺乏自我管理水平提升的追求，不善于研究住院病案首页数据，对其利用价值缺乏分析能力，不懂得运用首页数据作为医疗质量量化指标开展精细化管理。

3 改善数据采集质量的具体措施

3.1 加强住院病案首页数据采集质量培训

3.1.1 加强各级医师的培训

医师是病案首页数据填报的直接责任人，要定期组织各级医师学习医疗卫生信息管理的相关法律以及《新版病案首页填写说明》和《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》等，严格规范医师的病历书写行为，重点培养和强化他们的信息质量意识、标准化意识以及责任意识,要求他们务必树立求真务实的工作态度，提高对住院病案首页信息填报重要性的认识。

文章来源：《大数据》 网址: http://www.dsjzz.cn/qikandaodu/2021/0120/1460.html